発熱外来問診票

発熱外来ご希望の患者様はご来院前に下記の「発熱外来問診票フォーム」に必要事項をご記入ください。
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保険証・医療証添付

マイナ保険証 資格確認書 マイナ保険証＋医療症 資格確認書＋医療症

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※従来の健康保険証の有効期限は、令和8年7月末までです。
※マイナ保険証をお持ちでない方は資格確認書の添付をお願いいたします。
※マイナ保険証をお持ちの方は当院にて登録が必要となりますので、来院時にマイナ保険証をご持参ください。
※医療症をお持ちの方は必ず画像の添付をお願いいたします。

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